DAM Cursus Uitgangspunten

pseudo arthrosis
Inleiding
De DAM-mobilisatietechnieken zijn gebaseerd op moderne, wetenschappelijke inzichten in de bouw en functie van gewrichten en spieren. De cursusinhoud wijkt daardoor af van wat als "algemeen gangbaar" wordt beschouwd. Wetenschappelijk onderzoek wijst bijvoorbeeld uit dat het bindweefsel van door immobilisatie beperkt beweeglijk geworden gewrichten, paradoxaal genoeg, juist slapper is geworden dan voorheen. Het "rekken" van kapsel en banden is daarmee een verouderde behandelwijze. Een bewegingsbeperking blijkt te berusten op het progressief ontsporen van het gewricht gedurende het doorlopen van een bewegingstraject, op basis van een veranderde positie van de momentane draaiingsassen van het gewricht. Deze functiestoring ligt ten grondslag aan een groot aantal aandoeningen van het bewegingsapparaat; in de orthopedie aangeduid als bijvoorbeeld: PHS, arthrosis deformans, tendinitis, myalgie, HNP, bursitis, etc. Door middel van de D.A.M.-mobilisaties wordt getracht de passieve sturing in het gewricht te normaliseren. Op deze wijze wordt de functieproblematiek, die ten grondslag ligt aan de klachten van de patiŽnt, opgeheven. Een dergelijke behandeling is niet symptomatisch maar causaal.

Functionele Morfologie en Mechanobiologie
De wetenschap waarin men de relatie tussen de bouw en de functie van een organisme bestudeert heet functionele morfologie. Een vakgebied dat hier nauw verwant aan is, is de mechanobiologie. Aangezien fysiotherapie met name op functiebeinvloeding gebaseerd is, zijn dit zeer relevante vakgebieden voor een fysiotherapeut.
De afbeelding hiernaast toont een zogenaamde pseudo-arthrose. Indien een fractuur onvoldoende gefixeerd wordt, kan er op de plaats van de fractuur een nieuw gewricht ontstaan. Alhoewel een dergelijke situatie voor de betreffende patient natuurlijk uiterst vervelend en ongewenst is, toont dit verschijnsel wel aan hoe enorm adaptief botweefsel is. Op de plaats van de fractuur ontstaat een compleet gewricht met kraakbeen en synovia. De prikkel die deze omvorming van weefsels doet ontstaan is de wijziging in het 'mechanische milieu' waar het weefsel ter hoogte van de fractuur aan wordt blootgesteld. De combinatie van druk- en afschuifkrachten die ter hoogte van de fractuur optreden, zetten het botweefsel aan tot vorming van kraakbeen. Functieveranderingen leiden dus tot vormveranderingen. Inzicht in de voorwaarden waaronder deze omvorming van bot ik kraakbeen plaats kan vinden, is van groot belang voor de behandeling van arthrosis deformans.

Onderstaande tekst is de inleiding van het artikel: Vorm, Functie en Fysiotherapie van Chris Riezebos (verschenen in Versus). Onderaan deze pagina vindt u een link om het gehele artikel te downloaden.

Functionele morfologie is het deelgebied van de biologie dat zich bezighoudt met de vraag naar de aard van de relaties tussen functies en vormen van levende organismen.
Verschillende uitgangspunten zijn hierbij denkbaar. Bijvoorbeeld de causale relaties:
de vorm (V) bepaalt de functie (F): V › F
of:
de functie bepaalt de vorm: F ›V
Beide leveren over het algemeen weinig op. De eerste omdat een bepaalde vorm meerdere functies kan vervullen: met een been kunt u lopen, maar ook schoppen, met de mond kan men eten, drinken, praten, lachen, zingen en zoenen, enz.
De tweede omdat een functie zonder morfologisch substraat niet denkbaar is: iets moet de functie uitoefenen (we krijgen niet pas benen nadat we zijn gaan lopen).
Het wetenschapsfilosofisch denken over de samenhang tussen vorm en functie is in Nederland met name ontwikkeld door van der Klaauw en diens opvolger Dullemeijer, beiden hoogleraar functionele morfologie aan de Rijks Universiteit Leiden. De "Leidse School" is in de wereld van de functionele morfologie een internationaal gerespecteerd begrip geworden.
In plaats van een causaal verband te postuleren tussen vorm en functie zoals hierboven is weergegeven, introduceert Dullemeijer de volgende relatie (5) :
V = f (F)
adaptatie en compensatie zijn verschillende begrippen :-)hetgeen betekent: de vorm is een functie van de Functie (= de biologische rol of betekenis).
Het bepalen van de aard en betekenis van het functie-voorschrift (f), dat de relatie beschrijft tussen vorm en functie, is hierbij het uiteindelijke doel van de onderzoeker. Hierbij wordt geprobeerd de relatie f uit te drukken in natuurkundige grootheden.
Een aantal axioma's ligt ten grondslag aan het denken over de relatie tussen vorm en functie:
- holisme: ieder onderdeel kan slechts begrepen worden indien het gehele organisme alsmede diens ontogenetische en fylogenetische ontwikkeling in ogenschouw worden genomen;
- optimal design:
vorm en functie zijn optimaal op elkaar afgestemd; populair gezegd: "beter kan het niet".
- minimum principle:
organismen zijn gebouwd met een minimum hoeveelheid materiaal en functioneren met een minimum hoeveelheid energie.

Werkers in de geneeskunde worden vrijwel uitsluitend geconfronteerd met storingen in de relatie tussen vorm en functie.
Deze storingen zijn, tot op zekere hoogte, objectiveerbaar en krijgen namen: de "ziekten". Voorbeelden zijn: het carpaal tunnel syndroom, arthrosis deformans, periarthritis humero scapularis, epicondylitis lateralis, hernia nucleus pulposus, arthrogryposis multiplex congenita, enz.

Ieder "ziektebeeld" wordt gekenmerkt door enerzijds een "abnormale", "afwijkende", "andere" vorm en anderzijds door een "abnormale", "afwijkende", "andere" functie.
Bij een arthrosis deformans van bijvoorbeeld het heupgewricht (coxarthrosis deformans) is er sprake van fibrillatie en fragmentatie van het kraakbeen, versmalling van de gewrichtsspleet (kraakbeenverlies), subchondrale cysten en osteophyten: een "abnormale" vorm ( figuur 1).
Tegelijkertijd is er sprake van startstijfheid, bewegingsbeperkingen en pijn: een "abnormale" functie.
Over de oorzaak (de "causa") van het ontstaan van de arthrosis deformans kunnen we globaal twee denkbeelden onderscheiden:
de "abnormale" ("a") vorm veroorzaakt de "abnormale" functie:
“a”V › “a”F.
of, de "abnormale" functie veroorzaakt de "abnormale" vorm:
“a”F › “a”V.
In het eerste geval wordt voor de oorzaak van de "abnormale" vorm ingevuld: degeneratie, foutje van de natuur, erfelijk, niet goed aangelegd enz.
Voor het primaire ontstaan van de "abnormale" functie in het tweede geval, worden vaak genoemd: slijtage, overbelasting, "verkeerde" houding en/of beweging (verkeerd gebruik), etc.
(Dezelfde denktrant is overigens terug te vinden bij zeer veel andere aandoeningen van het bewegings-apparaat).
Beide causale relaties lijken voor de fysiotherapeut niet erg vruchtbaar. Wat te doen bij een patiënt met een coxarthrosis? Een primaire vormverandering tot stand brengen, bijvoorbeeld een total hip plaatsen, kan hij niet. En om nu na vier jaar studie alleen tegen de patiënt coxarthrosiste zegen dat "hij zich niet moet overbelasten", of "op de juiste manier moet bewegen", zonder daar concreet bij te vertellen wat dat is, of dat "hij er mee moet "leren" leven (copen)", zonder dat hij de patiënt daarvoor een leerprogramma ter beschikking stelt, lijkt niet erg bevredigend. De gevolgen van de arthrosis bestrijden dan ("gevolgentherapie")? Maar hoe? Het looppatroon verbeteren met oefeningen, zonder iets aan de oorzaken van de veranderingen van dat gangbeeld te doen? Dat is zo iets als steeds oefenen met een fiets met een lekke band, in de hoop dat de band daardoor herstelt. Bewegen doet de patiënt pijn, zou dan heel véél bewegen de pijn verminderen? Als de spierkracht verminderd is door de arthrosis, hoe kunnen de spieren dan sterker worden door spierversterkende oefeningen? De arthrosis is nog steeds aanwezig en die veroorzaakte toch de spierkrachtvermindering?
De fysiotherapeut als "herstel-therapeut"? Maar dan moet de "therapeut" het ook "herstellen". De fietsenmaker plakt de band en dan kunnen we weer fietsen. De fysiotherapeut herstelt de relatie tussen "abnormale" vorm en "abnormale" functie en de patient kan weer lopen. Om dat te kunnen zou de fysiotherapie zich het denkkader moeten eigen maken van de patho-functionele morfologie. Deze wetenschap, die nog steeds niet officieel bestaat, probeert een antwoord te vinden op de vraag hoe een "andere" (“a”) functie samenhangt met een andere vorm:
“a”V = f (“a”F).
Klik op "download artikel"om het artikel in zijn geheel te downloaden van de site van Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie.